Vous retrouverez ci-dessous la liste de l’ensemble des documents utiles concernant votre admission au sein des Hôpitaux Privés Rouennais – Saint Antoine.
Documents obligatoire pour votre admission
- La fiche de liaison médicale et d’information au patient complétée et signée
- Le questionnaire d’anesthésie
- Les consentements signés
- La fiche socio-démographique complétée et signée
- Une pièce d’identité officielle en cours de validité (carte nationale d’identité, passeport, ou titre de séjour pour les étrangers). L’ensemble de ces justificatifs nous permet de sécuriser le dispositif d’identitovigilance tout au long du parcours de soins afin d’éviter toute erreur.
- Votre carte de groupe sanguin
- Les examens de laboratoire récents
- Les clichés radiologiques récents : IRM , scanner, mammographie, échographie…
- Les électrocardiogrammes, examens de cardiologie
- Les ordonnances des traitements suivis au cours des 6 derniers mois
- Votre carnet de santé
- Le livret d’accueil
- Les fiches de protection des mineurs ou des personnes sous tutelle complétées et signées
- L’autorisation des titulaires de l’autorité parentale de remise d’un patient mineur à un tiers majeur à la sortie si nécessaire. Dans ce cas, il sera demandé à la personne venant chercher le patient mineur de fournir une pièce d’identité lors de la sortie.
- Carte vitale ou attestation / carte d’affiliation de travailleur indépendant /carte d’immatriculation du régime agricole /attestation CMU*
- Carte de mutuelle ou une prise en charge**
- Carte européenne d’assurance maladie ou certificat provisoire (Si vous n’êtes pas ressortissant français)
- Photocopie du feuillet 1 de la feuille d’Accident du travail ou de maladie professionnelle établie par votre employeur
- Chèque de caution
- Désignation de la personne de confiance
- Si vous êtes en affection Longue Durée (ALD) ou en invalidité : l’attestation de prise en charge à 100%
- Si vous êtes bénéficiaire de l’article L-115 : une feuille de votre carnet de soin
- Si vous ressortissant d’Algérie : le formulaire SE 352
- Si vous êtes forain : le carnet de circulation
*Si vous n’êtes pas assuré social ou si vous n’êtes pas en mesure de présenter une carte vitale et attestation papier à jour pouvant justifier de vos droits en cours, veuillez prendre RDV avec notre service facturation car l’intégralité de votre dossier sera à régler.
**Enfin dès votre date d’entrée connue, il vous appartiendra de faire les démarches auprès de votre mutuelle.
Documents informatifs
- Livret d’accueil ( Plan de l’établissement et accès , Procédure d’hygiène avant hospitalisation, Liste des affaires à emmener pour votre séjour, Charte du patient hospitalisé, Certification de l’établissement – Démarche Qualité / Gestion de la qualité et des risques)
- Annexes au livret d’accueil (Commission des usagers de
l’établissement, directives anticipées, charte Romain Jacob) - Plan de l’établissement et accès
- Fiche des tarifs
- Fiche de recommandations pour l’ambulatoire
- Questionnaire de satisfaction ambulatoire / hospitalisation complète
Bulletin de situation : À votre demande, un bulletin de situation peut vous être fourni. Il tient lieu d’arrêt de travail pour la durée de votre hospitalisation.
Identitovigilance
Afin d’assurer votre sécurité à toutes les étapes de votre prise en charge au sein des Hôpitaux Privés Rouennais – Saint-Antoine, une pièce d’identité officielle avec photographie vous sera demandée lors de votre admission.
Les mineurs
Les mineurs et les majeurs protégés doivent être accompagnés par leurs parents, tuteur ou responsable. Une fiche spécifique à ces statuts sera exigée, remplie lors de l’admission du patient.
